Tratamento de Hanseniase

 

A hanseníase é uma infecção granulomatosa crônica, que afeta principalmente a pele e os nervos periféricos, sendo transmitida pelas vias aéreas superiores de pessoa a pessoa através do convívio de susceptíveis com doentes bacilíferos sem tratamento.¹ A afecção pode ser mais bem entendida se for considerada associação de duas doenças. A primeira é uma infecção crônica causada pelo Mycobacterium leprae, organismo intracelular obrigatório que induz extraordinária resposta imune nos indivíduos acometidos. A segunda é neuropatia periférica iniciada pela infecção e acompanhada por eventos imunológicos, cujas evolução e seqüelas freqüentemente se estendem por muitos anos após a cura da infecção, podendo levar a grave debilidade física, social e conseqüências psicológicas. ²
A hanseníase é influenciada por fatores genéticos do hospedeiro, fatores ambientais, como o estado nutricional, vacinação com BCG e taxa de exposição ao M. leprae ou outras micobactérias.³ A resposta imune é de fundamental importância para a defesa do organismo frente à exposição ao bacilo. A hanseníase caracteriza-se por apresentar alta infectividade e baixa patogenicidade, sendo a maioria da população, mais de 95% dos indivíduos, é naturalmente imune.^4,5 Na hanseníase, a alteração da resposta imune está asso-ciada com o desenvolvimento de formas clínicas distintas, em que o predomínio da resposta celular está relacionado à forma clínica mais branda da doença (tuberculóide) e ausência, e com a forma clínica mais grave (virchowiana).
No curso da doença ou muitas vezes após o início do tratamento, alguns pacientes podem apresentar as chamadas reações hansênicas ou episódios reacionais, processos inflamatórios agudos secundários à liberação de antígenos e reações de hipersensibilidade. Os tipos de reações mais importantes são a reação tipo 1 ou reação reversa (RR) e a reação tipo 2 ou eritema nodoso hansênico (ENH).
Neste trabalho serão revistos os aspectos imunológicos envolvidos na patogênese da hanseníase.

CLASSIFICAÇÃO DA HANSENÍASE
As formas clínicas da hanseníase apresentam distribuição espectral que está associada a alterações imunológicas do hospedeiro. A classificação de Ridley & Jopling ⁶ é a mais recomendada nos estudos imunológicos; ^7-10 baseia-se no critério histopatológico e sugere a possibilidade de as formas oscilarem no espectro da doença, ora para o pólo de resistência (tuberculóide), ora para o pólo de susceptibilidade (virchowiano, como denominado no Brasil, em substituição ao termo "lepromatoso" da classificação original).¹¹ Os subtipos são TT (tuberculóide), BT (borderline tuberculóide), BB (borderline borderline), BV (borderline virchowiano) e VV (virchowiano) (Figura 1).

 
Inicialmente os pacientes eram tratados de acordo com a classificação histopatológica de Ridley & Jopling,⁶ porém, devido à necessidade de expansão da campanha de eliminação da hanseníase, foi proposta pela OMS¹² uma classificação operacional baseada na contagem do número de lesões de pele. Os pacientes são classificados em paucibacilares (PB) ou multibacilares (MB) se apresentam de uma a cinco lesões ou mais de cinco lesões, respectivamente. Cabe destacar um estudo recente no qual foram comparadas as duas classificações para tratamento da hanseníase, que concluiu que, nas áreas em que a freqüência de pacientes MB é alta, devem ser realizadas a baciloscopia e a biópsia de pele para classificar adequadamente o paciente, com o objetivo de se evitar seu subtratamento. ¹³ No Brasil, a classificação de Madri (Congresso Internacional, 1953) é usada para o trabalho de campo, embora não leve em consideração a avaliação histológica, que tem importante correlação com os aspectos imunológicos da doença.

REAÇÕES HANSÊNICAS  

O ENH compreende reação inflamatória sistêmica relacionada à deposição de imunocomplexos, semelhante à reação tipo III de Gell & Coombs.^60,65 Assim, mecanismos humorais parecem estar envolvidos na patogênese desse tipo de reação, que ocorre mais comumente em pacientes multibacilares BV e VV.^6,65 Associa-se a altas concentrações de TNF-α, infiltração de neutrófilos e ativação de complemento, com comprometimento de vários órgãos. A imunopatogênese do ENH é bastante complexa, tendo sido demonstrados, no soro dos pacientes, altos níveis circulantes de IL-1 e TNF-α, paralelamente ao aumento tecidual na expressão de RNA mensageiro para IL-6, IL-8 e IL-10, indicando resposta Th2. O TNF-α foi detectado, também, no soro de pacientes com RR e em pacientes PB com neurite isolada, sendo que, nesses casos, os índices foram mais baixos do que no ENH. Foi também documentada a presença de TNF-α e TGF-β‚ nos macrófagos das lesões de ENH.^{9,10,27,65,67,68}
O aparecimento de ENH em pacientes após injeções intradérmicas de IFN-γ sugere fortemente que essa citocina seja capaz de desempenhar papelchave na regulação da produção de citocinas na hanseníase. A detecção de IFN-γ em monócitos do sangue periférico de pacientes com hanseníase VV serviu para reforçar, por exemplo, a produção de TNF-α, tanto in vivo quanto in vitro.⁶⁹
O ENH geralmente acompanha-se de toxicidade sistêmica, sendo muitas vezes tratado com corticóides ou drogas inibidoras do TNF-α, como a talidomida. Contudo, ainda é considerado incerto o fato de a ação da talidomida sobre o ENH ser exclusivamente mediada pela inibição do TNF-α, pois também age co-estimulando a produção de IL-2 pelas células T.^62,68,70 Além disso, há relatos de tratamento eficaz do ENH com azatioprina, metotrexato, zinco oral e anticorpo monoclonal quimérico antiTNF, o infliximabe.⁶⁰
A compreensão dos inúmeros mecanismos que regem a indução e a manutenção dos episódios reacionais é também importante para facilitar o desenvolvimento de novas estratégias para prevenir ou tratar complicações desses processos inflamatórios,⁶¹ que são universalmente reconhecidos como causadores de deformidades e incapacidades.⁶⁰

 Fonte: ARTIGO DE REVISÃO Imunologia da hanseníase, http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-05962008000400010